TRAER VENENO ALACRAN AZUL CONTRA EL CANCER

VENENO ALACRAN AZUL CHILE. FICHA DE SOLICITUD.

Veneno alacran azul CHILE. Llene la ficha de solicitud que está a continuación, describiendo la Patología del paciente. Además debe adjuntar a la ficha los antecedentes médicos.
Recuerde haber leido el programa antes de completar esta ficha.

Sólo en caso que no pueda adjuntar los antecedentes médicos, puede enviar los mismos sacando una fotografía de los antecendes y enviarlos por Whatsapp al número: +56965683617 o simplemente al correo electrónico contacto@escozulchile.cl, ya que debe ser evaluado por el especialista cubano quien determina la cantidad de producto natural a tomar, el cual llega a Chile junto con el tratamiento.

Nombre del Paciente(requerido):
Edad del Paciente(requerido):
Género (requerido):
MasculinoFemenino
Patologia o Diagnóstico (requerido):
Teléfono de contacto (requerido):
Dirección Particular / Comuna / Ciudad / País (requerido):
Correo electrónico (requerido):
¿Tiene Metástasis?

SiNo

¿Dónde?:
¿Duerme bien?

SiNo

Detalle:
¿Posee dieta alcalina?

SiNo

¿Cómo se alimenta?:
¿Presenta dolores?

SiNo

Indique que toma para el dolor y dosis:
¿Se encuentra valente el paciente?

SiNo

¿Desde cúando?:
¿Actualmente está en Quimio o Radioterapia?

SiNo

Mencione el tratamiento y la cantidad de ciclos:
¿Puede tomar líquido?

SiNo

Explique:
Observaciones o descripción del caso:
Subir Archivos:
[POR FAVOR, SUBALOS EN EL SIGUIENTE ORDEN: Epicrisis, Resultado de Biopsia, Informe Radiológico, Exámenes sanguíneos]

Por favor, solo adjuntar archivos PDF(blanco y negro)/PNG/JPG/JPEG que no superen los 2 MB.
A TRAVÉS DE ESTA FICHA DE SOLICITUD, AUTORIZO A: FUNDACIÓN CUBANO CHILENA PARA QUE EN MI REPRESENTACIÓN USE LA INFORMACIÓN MÉDICA AQUÍ ENTREGADA PARA LA EVALUACIÓN, GESTIÓN, TRASLADO E IMPORTACIÓN DEL ESCOZUL COMO TRATAMIENTO ALTERNATIVO NATURAL CONTRA EL CÁNCER.